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予約日から1週間前までにご連絡をいただければ、キャンセル料はかかりません。予約の変更を承ります。

一方、1週間以内や予約当日にキャンセルされた患者さまと無断でキャンセルされた患者さまにつきましては、キャンセル料をいただきます。
予約状況の緩和と患者の皆さまにスムーズな治療受けていただくため、ご理解いただけますようお願いいたします。

予約の変更・キャンセルのお問い合わせにつきましては 予約日から1営業日前の17時までにメールや公式LINEにてご連絡ください。
1週間前キャンセル:3,000円(税込 3,300円)
当日キャンセル:5,000円(税込 5,500円)
無断キャンセル:10,000円(税込 11,000円)

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